Как питаться при подагре

Содержание

1. Что такое подагра?
2. Причины возникновения
3. Неправильный образ жизни
4. Статистика заболевания
5. Лечение народными средствами в домашних условиях
6. Диетическое питание при подагре
7. Питьё
8. Диета в период обострения
9. Народные рецепты
10. Симптомы и лечение у мужчин
11. Симптомы и лечение женщин
12. Причины женской подагры

Типичная ситуация, когда на фоне полного благополучия человек ложится вечером спать. А утром, при  попытке встать с кровати, его пронзает острая боль с внутренней стороны стопы. Настолько сильно, что он со стоном опускается обратно. Так происходит первое знакомство с подагрой.

По описанному сценарию болезнь проявляется более чем в 90% случаев. Кроме жуткой боли в области большого пальца стопы, еще появляется припухлость и гиперемия. Образовавшаяся «шишка» горячая на ощупь и болезненна даже при лёгком нажатии. Размер дефекта зависит от подагрической активности и не влияет на остроту болевых ощущений – сильно болеть может и небольшой бугорок.

Что такое подагра?

Подагра — это суставное заболевание, возникающее из-за нарушений обмена веществ, которое проявляется отложением солей мочевой кислоты. Процесс провоцирует сильное воспаление. Образовавшаяся припухлость называется тофусом. Он иногда прорывается и из него выделяется белая кристаллическая масса.

Кристаллы мочевой кислоты имеют форму мелких иголочек. Они легко травмируют ткани. К тому же, сами солевые отложения воспринимаются организмом как чужеродная масса. Иммунитет запускает каскад воспалительных реакций, направленных на отторжение или ликвидацию образования.

При воспалении прилежащие ткани опухают, в месте поражения повышается температура. Подобный процесс получил название – подагрический артрит.

Одним из осложнений при подагре является сепсис, который является причиной летальных исходов. Эта суставная патология не такое уж безобидное заболевание. Оно может быть смертельно опасным, если его не начать своевременно лечить.

Причины возникновения

Соли мочевой кислоты откладываются в суставных сумках по двум основным причинам.

Неправильный образ жизни

Это, прежде всего, нарушение рациона питания. Именно рациона, так как вредные предпочтения в еде играют здесь первостепенную роль.

Метаболизм организма нарушается при злоупотреблении мясными блюдами, а именно говядиной. Дело в том, что говяжье мясо содержит большое количество белка пурина, при избытке которого организм не справляется с «утилизацией» мочевой кислоты и «сбрасывает» ее остатки  в суставы.

Вторым основным провокатором является алкоголь, особенно красное вино. Несдержанность в употреблении мяса и вина оборачивается подагрическим артритом.

В старину подагру называли «болезнью аристократов». Было замечено, что ею болеют зажиточные люди. Богатый человек мог себе позволить употреблять большое количество мяса и красного вина. Это была в определённом смысле роскошь. Бедное население с мясными блюдами испытывало затруднения. Поэтому среди простолюдинов больных подагрой практически не было. Болезнь предпочитала «сытых» мира сего.

Естественные патологии

Нарушать нормальный ход обмена веществ могут различные заболевания, такие как сахарный диабет или Базедова болезнь. Кроме того, частой причиной недостаточной утилизации мочевой кислоты является плохая работа почек. В этом случае подагра излечивается после нормализации работы выделительной системы.

Статистика заболевания

Доля подагры в общем числе артритов составляет около 5%. Из 100 тысяч здоровых людей примерно у 250 выявляется подагра. Заболеванием страдает в основном мужская часть населения. Это связывают с тем, что в мужской организм вырабатывает больше мочевой кислоты, необходимой для обеспечения повышенной выносливости при физических нагрузках.

У женщин подагра чаще встречается в климактерический период. При угасании детородной функции организм снижает выработку эстрогена, что способствует повышению концентрации мочевой кислоты.

Лечение народными средствами в домашних условиях

Подагра может успешно лечиться в домашних условиях. Убрать симптомы и снизить риск  повторных обострений поможет кардинальная перестройка питания.

Диетическое питание при подагре

Основное лечение при подагре – это приём противовоспалительных препаратов и обезболивающих. Эффект от их приёма окажется ощутимым, если пациент будет придерживаться диеты. Для составления лечебного рациона рекомендуется обращаться к врачу-диетологу.

Диетическое питание при подагре предусматривает использование в основе рациона следующих блюд:

• вегетарианские и молочные супы;
• каши;
• овощные рагу;
• картофельные оладьи;
• салаты;
• творожники и сырники.

О мясе следует сказать отдельно. Его потребление нужно сократить. Отказываться полностью от мясных блюд нельзя, так как белок необходим для обмена веществ. При подагре разрешается отварная птица, рыба и морепродукты, к примеру, моллюски и головоногие (кальмары). Вот любимые многими сосиски и сардельки нужно исключить.

Одно из требований состоит в переходе к дробному питанию. Диета предусматривает прием пищи 5-6 раз в течение суток. Необходимым условием является наличие разгрузочного дня, в течение которого употребляются исключительно овощи.

Питьё

Для того чтобы мочевая кислота эффективно выводилась из организма, больной должен пить достаточно много жидкости. Минимальная норма составляет 2 литра. Конечно, речь идёт не только об обычной питьевой воде. Употреблять можно всевозможные отвары на ягодах. Очень хороший эффект показывают брусничные морсы. Ограничить следует употребление красных соков из винограда, вишни и томатов. Подагра является настоящим испытанием для любителей кофе – оно при подагре не рекомендуется.

Одно из требований для людей страдающих подагрой – это резкое снижение соли. Это не означает, что питание должно стать пресным, но солить пищу нужно в меру. Также следует отказаться от майонеза и других соусов на основе животных жиров. Поскольку избыточная масса тела провоцирует приступы подагры, рацион должен быть низкокалорийным. Об алкоголе при подагре следует забыть.

Диета в период обострения

При обострениях подагры мясную и рыбную пищу нужно исключить полностью. Разгрузочные дни необходимо проводить через день.  Питаться в это время лишь фруктами и овощами. При обострившейся подагре можно рекомендуется следующий примерный рацион:

1. Утром на пустой желудок полстакана отвара шиповника или цикория.
2. На завтрак овсяная молочная каша (лучше жидкая) и молоко.
3. На обед овощной суп-пюре и молочный кисель.
4. На ужин рисовая молочная каша (лучше жидкая) и компот из груш или яблок.
5. Перед ночным отдыхом можно выпить чай с мёдом или молоком.

Данное меню в течение 2-3 дней позволит снять острые симптомы. После этого можно вернуться к обычной схеме питания.

Народные рецепты

В число народных методов входят следующие средства:

• компрессы;
• мази;
• ванночки;
• настойки.

Компрессы и мази накладываются на больные суставы. Ванночки используются для погружения больной стопы в лечебный раствор. Настойки употребляются внутрь для нормализации обменных процессов.

1. Отвар из ромашки.

Ванночки с отваром ромашки используется для купирования боли. Цветки заливают кипятком. Для повышения проникающей способности воду можно чуть подсолить. Длительность лечебного сеанса  составляет 15-20 минут. Обычно в течение этого времени боль проходит. Данное средство рекомендуется в период обострений подагрического артрита.

2. Отвар из шишек хвойных деревьев.

Отвар предназначен для употребления внутрь. Наибольшую эффективность показывают нераскрытые еловые шишки. Соединения, которыми они насыщены, буквально «смывают» солевые наросты с суставных поверхностей. Данное средство эффективно как в лечении, так и профилактике заболевания. Процесс приготовления лекарства прост. Вечером 1-2 шишки заливаются 2 стаканами кипятка, и отвар выстаивается в течение ночи. И с утра можно начинать лечение – пить жидкость 3 раза в сутки перед приёмом пищи.

3. Горчичный компресс.

Горчичный порошок активизирует метаболизм в зоне поражения и способствует исчезновению подагрических наростов. Для компресса нужно приготовить горчичную кашицу с добавлением пищевой соды. Для компресса нужно взять любую хлопчатобумажную салфетку или обыкновенное вафельное полотенце. Перед наложением повязки сустав рекомендуется разогреть, а лучше всего распарить. После наложения компресса его необходимо обернуть полиэтиленом. Время экспозиции – вся ночь, то есть 7-8 часов. Обычно в течение 2 недель использования пациент чувствует облегчение. По крайней мере, к нему возвращается прежняя двигательная активность.

4. Отвар из лаврового листа.

Несколько лавровых листов заливаются 1-2 стаканами воды и кипятят в течение нескольких минут. Не следует накрывать посуду крышкой, так как из отвара должны испариться эфирные масла, негативно влияющие на почки. Приготовленный отвар закутывают в толстую ткань, например, в полотенце и выдерживают примерно 3 часа. Средство выпивается за сутки и эффективно очищает суставы от солевых отложений.

5. Компресс из рыбного мяса.

Для этого компресса годится любая рыба, даже рыбные палочки. Из него нужно приготовить фарш. Для удобства его можно разделить на порции и хранить в морозильнике про запас. Измельчённое рыбное мясо накладывают на больное место, обматывают полиэтиленовой плёнкой, а сверху надевают шерстяной или плотный хлопчатобумажный носок. Если компресс накладывается не на стопу, то сустав можно обмотать любой подходящей тканью. Процедуру проводят вечером и оставляют компресс на ночь. Курс такого лечения составляет 10-12 дней.

Народные методы следует рассматривать как дополнительные средства, помогающие основным препаратам. Лишь комплексный подход, включающий медикаментозную терапию, правильную диету и использование народных способов, может кардинальным образом изменить положение дел и навсегда избавить человека от мучительной суставной боли.

Симптомы и лечение у мужчин

С точки зрения физиологии провокатором мужской подагры выступает более высокое содержание мочевой кислоты в их организме. Сыворотка мужской крови содержит, в среднем, 350 мкмоль/л, а по женской крови этот показатель составляет примерно 250 мкмоль/л. Эта, казалось бы, несущественная разница определяет незавидную участь мужчин в отношении заболевания.

Обычно мужчины употребляют больше мяса из-за того, что они много и тяжело работают физически. Плюс к тому, употребление алкогольных напитков – также способствует обострению.

Что касается возраста, то средний возраст подагриков – 50 лет. Именно в этот период почки начинают слабеть, хуже выделяют мочевую кислоту. Утешительным является факт, что если мужчина столкнулся с этой проблемой после 55-60 лет, то он может быть спокоен – подагра у него не возникнет до самой смерти.

Мужская подагра не только встречается чаще, но и проявляется ярче и масштабнее. Если у женщин подагрический артрит затрагивает, в основном, стопу, точнее, место сочленения большого пальца и плюсны, то у мужчины воспаляться могут и другие суставы. Например, так называемая атипичная подагра затрагивает позвоночник, на котором образуются тофусы. И это заболевание диагностируется, главным образом, у мужского народонаселения – женщин с таким диагнозом наблюдается крайне мало. Также подагра иногда выявляется в голеностопе.

Подагра у представителей сильного пола почти всегда сопровождается образованием камней в почках или мочевом пузыре. Если уролог обнаруживает у мужчины такие проблемы, то можно почти гарантировать, что этот человек предрасположен к подагре, и образование тофусов – лишь дело времени. Вот почему важно при диагностировании почечнокаменной болезни проверить суставы на подагру.

Терапия при лечении заболевания направлена на активное выведение кристаллов из организма. Для этого назначаются лекарственные препараты, стимулирующие работу почек и повышающие интенсивность обменных процессов в целом.

Также в процессе лечения пациент принимает противовоспалительные препараты (НПВС). Помогает комплекс физических упражнений, активизирующих диурез и усиливающих кровообращение. Это необходимо для борьбы с застойными явлениями, приводящими к образованию отложений.

Симптомы и лечение женщин

Причины женской подагры также связаны с  ослаблением работы выделительной системы. В частности  нарушается выведение солей – уратов.

Причины женской подагры

Причины женской подагры примерно те же, что и в случае мужского заболевания. Это недостаточно эффективная переработка выделительной системой мочевой кислоты, а, точнее, нарушения в выведении из организма её солей – уратов. Этим отчасти объясняется разница в возрасте пациентов обоих полов. Дело в том, что за правильную утилизацию этих солей отвечают женский гормон, эстраген. Пока женщина пребывает в детородном возрасте, он продуцируется в достаточном количестве. С наступлением климакса данный гормон перестаёт вырабатываться, и ураты начинают накапливаться в организме, откладываясь, в частности, в суставах.

Провокатором заболевания является избыточное потребление мяса, особенно переработанного – это колбасы, сосиски, буженина и другое. К тому же они содержат много соли.  Его большое количество ухудшает работу почек, что ведёт к неправильной утилизации солей уратов.

Подагрой чаще страдают люди с ожирением. А количество женщин, имеющих избыточную массу тела довольно велико, что является ещё одной причиной возникновения болезни у женщин.

Сильнее всего от подагрического артрита страдает место сочленения большого пальца стопы и плюсны. Большой шишковатый выступ (тофус) с внутренней стороны ступни очень сильно болит и затрудняет передвижение даже на необутых ногах. Ношение же обуви вообще оказывается невозможным. Ситуацию усугубляет тот момент, что изделия женской обуви намеренно изготавливаются тесными – для придания миниатюрности женской ножке. Однако тофусы могут образовываться не только в указанном суставе. Страдают от подагры и другие сочленения, например, голеностоп, пальцевые сгибы кистей, а также сам кистевой сустав.

Лечебный курс предполагает приём обезболивающих и противовоспалительных препаратов. В качестве дополнительных мер можно применять народные средства. Хорошо помогают препараты, угнетающие синтез мочевой кислоты и активизирующие выведения её солей из организма. Не рекомендуется пить салицилаты (аспирин и т.д.), так как они усиливают продукцию мочевой кислоты.

artrozmed.ru

Артроз при нарушениях липидного обмена

Предполагают, что гиперхолестеринемия рано или поздно приводит к дегенеративным изменениям в суставах. Нарушения липидного обмена могут носить различный характер, соответствуя II, III и IV типам гиперлипидемий (ГЛП) по Фредриксону.

Артроз при II типе ГЛП относится к группе наследственных (семейных) заболеваний, в основе которых лежат метаболические нарушения липидного обмена, связанные с генетическим дефектом синтеза рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП).

Это заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. В сыворотке крови у таких людей значительно увеличено содержание холестерина, в-липопротеидов. Происходит атеросклеротическое поражение сосудов.

При гомозиготном типе заболевание проявляется в раннем детстве сухожильным и периостальным ксантоматозом, ксантелазмами, старческой роговичной дугой; при гетерозиготном — значительно позже и не всегда. Отложения холестерина в сухожилиях и суставах (преимущественно крупных) могут затруднять движения и вызывать симптомы тендинита и артрита.

Болезнь распознают на основании анамнеза, рецидивирующего приступа мало-выраженного артрита и поражения сухожилий. Воспалительные изменения в суставах в период приступа выражены мало: нет увеличения СОЭ, температуры тела, озноба.

При IV типе ГЛП характерно значительное повышение триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Поражение суставов, как крупных, так и мелких, при этом типе чаще встречаются у женщин среднего возраста и носят характер артралгий, умеренной утренней скованности и припухлости.

Лечение как в остром периоде, так и вне обострения проводят на фоне диеты. При наследственном гомозиготном варианте диетотерапия и в большинстве случаев медикаментозное воздействие не эффективны — применяют плазмаферез и пересадку печени.

В остальных случаях диетотерапии придают важное значение как самостоятельному методу лечения, так и в сочетании с лекарственными препаратами. Длительность диетотерапии составляет 6 мес. В первую очередь ограничивают количество холестерина и жира. На первом этапе — снижение потребления жиров на 30% от энергоемкости рациона, насыщенных жиров до 10% от нее, холестерина не более 30 мг/сут.

При отсутствии улучшения показателей липидов через 6-12 недель переходят ко второму этапу: снижение насыщенных жиров до 7% от калорийности рациона, холестерина до 150-200 мг/сут. При неэффективности назначают гиполипидемические препараты.

А.Ю. Барановский

medbe.ru

  Подагра довольно распространенная болезнь. В основном она поражает людей старшего возраста, доставляя им дискомфорт в движениях и в жизни в общем. Существует множество лекарств от подагры, однако они не всегда дают эффект. Только правильное питание при болезни подагра поможет излечиться и избежать появления приступов заболевания в дальнейшем.

  Разберем, что же такое подагра, и от чего она появляется?

  Подагра — это метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, которое протекает с приступами артрита и накоплением уратов в тканях. Чаще всего эта болезнь развивается на протяжении пятого десятка.

  При первичной подагре проявляются генетические изменения в ферментах, которые вызывают к повышению синтеза мочевой кислоты. Так же генетическая мутация обусловливает снижение функции системы почек, которые регулируют выведение мочевой кислоты.

  При вторичной подагре причиной заболевания становятся почечная недостаточность, болезни крови, которые сопровождаются распадением клеток и повышением концентрации мочевой кислоты в крови. Развитии подагры так же способствуют избыточное питание, алкоголь, малоподвижный способ жизни.

  В течении болезни есть несколько стадий:

  1.  Повышение синтеза мочевой кислоты и накопление ее в организме.

  2.  Накопление уратов в тканях.

  3.  Подагрическое воспаление. Оно развивается в следствии отложения в суставах микрокристаллов мочевой кислоты (они достаточно острые, поэтому и раздражают близлежащие ткани ), что вызывает увеличение притока нейтофилов (клеток крови которые боятся с воспалением) и увеличением проницаемости сосудов.

  Основными симптомами будут поражения суставов, в основном это сустав большого пальца ноги. Могут так же быть поражены и другие суставы, например локтевой, коленный и т.д. Мочевая кислоты накапливается в виде тофусов (узлов, выступающих на поверхностью) не только возле суставов но и в ушных раковинах. Могут развиваться нефриты, атеросклероз, болезни глаз и нервной системы.

  При подагре нужно придерживаться правильного питания. В медицине есть специальная диета, которая называется стол №6, которая включает список продуктов питания, которого необходимо придерживаться.

    Стол №6

  Цель назначения диеты № 6:способствовать нормализации обмена пуринов, уменьшению образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвигу реакции мочи в щелочную сторону.

  Питание согласно столу №6 предусматривает исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи и плоды) и свободной жидкости (если нет противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы).

  Так же отмечается уменьшение в диете количества белков и жиров, а если у пациента есть ожирение — то и углеводов. Кулинарная обработка как правило обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак обязательно обильное питье.

    Химический состав стола №6

  —  белки — 70 г (50% животные, в основном молочные),

  —  жиры — 80 г (30% растительные),

  —  углеводы — 350-400 г (80 г сахара),

  —  поваренная соль — 8-10 г,

  —   свободная жидкость — 1,5-2 л и больше.

  Энергоценность диеты — 2400-2600 ккал.

    Рекомендуемые и исключаемые продукты питания и блюда диеты.

    Хлеб и мучные изделия

  Можно есть пшеничный и ржаной хлеб из муки 1-го и 2-го сорта, а так же различные выпечные изделия, и изделия с включением отрубей.

  Запрещено питаться: продуктами из сдобного теста.

    Супы

  Стоит предпочитать вегетарианские супы: борщ, щи, овощные супы и крем-супы, супы из крупы, холодные, молочные фруктовые.

  Стоит исключить мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавеля, шпината, бобовых.

    Мясные продукты

  Можно питаться только нежирными видами мяса. До 3 раз в неделю по 150 г отварного мяса или 160-170 г отварной рыбы.

  Нужно исключить: печень, почки, язык, колбасы, копчености, соленую рыбу, консервы, икру.

    Молочные продукты

  Можно пить молоко, кисломолочные напитки, есть творог, сметану, сыр.

  Исключать стоит соленые сыры.

    Овощи

  Стоит предпочитать сырые овощи, кроме бобовых.

  Исключить из питания надо: грибы, свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветную капусту, портулак; ограничить питание солеными и маринованными продуктами.

    Плоды, сладкие блюда и сладости

  Есть нужно фрукты и ягоды в больших количествах, особенно свежие. Но так же подойдут и в любой обработке. Так же полезны сухофрукты, кремы и кисели молочные, мармелад, пастила, нешоколадные конфеты, варенье, мед, меренги.

  Нельзя есть: шоколад, инжир, малину, клюкву.

    Соусы и пряности

  Соусы стоит готовить на овощном отваре, предпочитать томатный, сметанный, молочный. Можно использовать лимонную кислоту, ванилин, корицу, лавровый лист, укроп, зелень петрушки.

  Нельзя есть соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, перец, горчицу, хрен.

  Напитки. Не стоит пить какао, крепкие чай и кофе.

  Придерживаясь этих правил можно избежать подагры.

  Питайтесь правильно и будьте здоровы!

Теги: Подагра питание болезнь

www.vashaibolit.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

ТАВРИЧЕСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.ВЕРНАДСКОГО

СЕВАСТОПОЛЬСКИЙ ЭКОНОМИКО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

«Лечебное питание при подагре»

РЕФЕРАТ

Севастополь 2007.

Введение

В данном реферате рассматривается подагра и лечебное питание при этом заболевании. Подагра, которая одно время считалась болезнью королей, вызывается весьма плебейской мочевой кислотой. У всех она есть в крови. Но при подагре либо слишком много её образуется, либо образуется нормальное количество, но выводится недостаточно. [7]

Человек здоровый чаще всего невнимателен к тому, что он ест. Заболев, люди бросаются на поиски наимоднейших препаратов и забывают о таком надежном и постоянно действующем лечебном средстве, как пища. Увлечение препаратами нередко приводит к аллергии и другим осложнениям, поэтому важно знать и применять лечебные, успокаивающие и противовоспалительные вещества, содержащиеся в пище и напитках, в том числе отварах и настоях. Лечебное питание при подагре направлено на снижение поступления пуринов с пищей, что облегчает состояние больного, способствует поддержанию более длительного состояния ремиссии. Так как пурины пищи, как источник образования мочевой кислоты, не играют основной роли в развитии подагры, то максимальный результат можно получить только при сочетании с медикаментозными препаратами, угнетающими образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих ее выведение из организма.

1. Заболевание подагра

1.1 Что такое подагра?

Откуда берётся мочевая кислота? Нарушения метаболизма пуриновых оснований (входящих главным образом в состав нуклеиновых кислот) возникают в основном вследствие врожденного или приобретенного ослабления активности ферментов, регулирующих этот процесс. Обязательное для подагры повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) – выше 0,254–0,325 ммоль/л – возникает либо вследствие повышенного распада пуриновых оснований, либо из-за снижения экскреции мочевой кислоты почками. Могут иметь место и обе эти причины. Известны заболевания или ситуации, когда подагра является только симптомом: например, при миелолейкозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, протекающих с цианозом, при интоксикации свинцом, при применении рибоксина и др.

Приведём современное определение подагры как:

– системного тофусного заболевания, – развивающегося в местах отложения кристаллов моноурата натрия, – с воспалением в органах и системах, – у людей со стойкой гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и / или генетическими факторами.

О роли внешнесредовых факторов при подагре свидетельствуют явные колебания в ее распространенности, связанные с уровнем жизни людей, что приводит к практическому исчезновению болезни во время войн, голода и т.д. и, наоборот, повышению распространенности при росте уровня жизни. По крайней мере, во всех странах с высоким уровнем жизни отмечается нарастание больных с подагрическими артритами.

1.2 Изменение органов и функций

Развитие подагры, как правило, сопровождается острым приступообразным воспалением одного или нескольких суставов (артрит). Обычно первыми поражаются суставы нижних конечностей, часто плюснефаланговый сустав большого пальца (примерно у 75% больных), суставы плюсны, голеностопные и коленные суставы. Реже наблюдается артрит мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов. Болевой приступ обычно начинается внезапно, чаще ночью. После переедания, алкогольного эксцесса, а нередко без видимой причины возникает острая боль в поражённом суставе, образуется припухлость, сопровождающаяся краснотой и резкой болезненностью при малейшем движении. Появляется озноб с повышением температуры. Через несколько дней явления артрита могут полностью пройти. Перерывы между приступами продолжаются от нескольких дней до 1–2 лет. При прогрессировании болезни приступы становятся чаще и длительнее, периодически воспаляются новые суставы, воспаление может сохраняться многие недели. Для такого хронического течения подагры характерны отложения уратов под кожей в виде узелков, чаще около локтевых и коленных суставов, у мелких суставов кистей, в хряще ушных раковин, на веках, крыльях носа, в надгортаннике, бронхах, в миокарде, клапанах сердца, аорте, на крайней плоти полового члена, где формируются разных размеров узелковые образования – тофусы. Происходит задержка мочекислого натрия в организме, отложение его в связках, стенке кишечника, мозговых оболочках. Был выявлен факт образования кристаллов моноурата натрия и образования микротофусов в слизистой оболочке желудка более чем у половины больных подагрой. Наряду с этим поражаются сухожилия (часто ахилловое), околосуставные слизистые сумки, развивается тромбофлебит. Внедрение вторичной инфекции иногда приводит к нагноению. [10] Это подтверждает определение подагры как системного тофусного заболевания, при котором развитие острого или хронического артрита лишь наиболее яркое проявление болезни. Нередко отмечается отложения уратов в тканях почек и мочевыводящих путях с образованием камней т.е. образуются мочекислые (уратные камни). У 15–20% больных подагрой возникает мочекаменная болезнь (приступ почечной колики иногда может быть первым признаком подагры), а также развивается интерстициальный нефрит.

Среди эпидемиологических закономерностей бесспорны преимущественная заболеваемость мужчин 40–50 лет, алкоголизация и переедание, связь с широким применением диуретиков для лечения гипертонической болезни, которые, как и алкоголь, снижают экскрецию мочевой кислоты. В последние годы отмечено учащение подагры у женщин, связанное не только с постменопаузальным периодом и прекращением урикозурического действия эстрогенов, но и с сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией).

1.3 Классификационные критерии подагры

A. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.

B. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.

2. Наличие более чем одной атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца.

6. Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

В соответствии с этими критериями достоверный диагноз подагры может быть поставлен только при обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, что возможно уже в ранней стадии болезни либо при обнаружении их в тофусах, что обычно характерно для хронической подагры. При подагре постоянно наблюдается повышение уровня мочевой кислоты в крови, что имеет диагностическое значение.

1.4 Клинические проявления и особенности течения подагры

Впервые диагноз подагры обычно устанавливается, как и во времена Гиппократа, на основании яркого острого артрита, обычно I плюснефалангового сустава, т.е. при наличии 1, 3, 4, 5 и 6 признаков, перечисленных в критериях. Знание предшествующих острому подагрическому артриту провокационных факторов также может помочь в диагностике. Что касается хронического подагрического артрита, то поначалу он также чаще олигоартикулярного характера. Полиартикулярность развивается в сочетании тофусов в области пораженных суставов и других, среди которых наиболее часты тофусы в области ушной раковины.

Тофусы, в том числе микротофусы, – признак системности при подагре. Это позволяет выделять развитие тофусной болезни в связи с депонированием кристаллов моноурата натрия в тканях и развитием воспаления либо в связи с массивной экскрецией (выделением) кристаллов, с чем связано развитие подагрической нефропатии (заболевания почек).

Патогенетическую основу локальной и системной патологии при подагре составляет микрокристаллическое воспаление, в основе которого лежит взаимодействие кристаллов моноурата натрия с эндотелиальными и синовиальными клетками, моноцитами / макрофагами, нейтрофилами, сопровождающееся продукцией этими клетками различных цитокинов, в частности ФНО-α, IL-lβ, IL 6.

Подагра, ее обострения – процесс динамичный, в котором выделяют несколько периодов. Следует обратить внимание, что по мере течения болезни учащаются приступы острого подагрического артрита, которые становятся затяжными, приводя к сокращению межприступного периода, и, наконец, развивается тофусная подагра, т.е. уже хроническая подагра с системными проявлениями.

Выделяют периоды в течении подагры: атака острого артрита, межприступный период, хроническая тофусная подагра. При систематическом лечении возможен переход в межприступный период не только острого артрита, но и хронического. В межприступный период лучше всего начинать систематическую терапию аллопуринолом, прекращающую тяжелые приступы острого подагрического артрита. Не следует думать, что в этот период наступает выздоровление. Напротив кристаллы моноурата натрия постоянно обнаруживаются в бессимптомном коленном или плюснефаланговом суставе. Это способствует развитию нерезко выраженного (минимального) воспаления, влияющего на развития и прогрессирования осложнений подагры, например атеросклероза. Одним из наиболее частых признаков подагры является развитие метаболического синдрома. По современным представлениям метаболический синдром – комплекс нарушений, являющихся факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний. Эти нарушения включают в себя артериальную гипертензию и висцеральное ожирение, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе и т.д.

В настоящее время принято считать, что в основе большинства этих проявлений лежит инсулинорезистентность (ИР) с нарушением биологического действия инсулина, сопровождающимся снижением потребления глюкозы скелетными мышцами и приводящим к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Сочетание перечисленных нарушений значительно ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза. Известно, что более 60% больных подагрой погибают от сердечнососудистых катастроф и не более четверти – от хронической почечной недостаточности. Висцеральный тип ожирения является мощным стимулом для появления гиперинсулинемии. Именно у больных подагрой с сопутствующей инсулинорезистентностью более выражены и артериальная гипертензия, и дислипидемия, отмечены высокие уровни мочевой кислоты. Имеется патогенетическое обоснование данному феномену: гиперинсулинемия снижает экскрецию и увеличивает реабсорбцию мочевой кислоты почками. Более того, гормон обладает таким эффектом даже у здоровых людей в случае острой эугликемической гиперинсулинемии, которая индуцирована внутривенным введением экзогенного инсулина. У больных с высоким уровнем мочевой кислоты отмечается более тяжелое течение подагры. Это проявляется большим количеством пораженных суставов, создающим клинику полиартрита, а также выраженной тенденцией к затяжному воспалению суставов.

1.5 Лечение подагры

Несмотря на то, что лечение подагры хорошо разработано, имеются существенные недостатки в его проведении. Следует принять как аксиому, что диагноз подагры означает необходимость пожизненного лечения, как это уже общепризнано при решении проблем диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний. При эффективности современной терапии подагры ее не удается проводить у всех больных, которым поставлен диагноз этой болезни. Организации эффективного лечебного процесса мешают 2 причины. Во-первых, недостаточное знакомство широкого круга врачей с новыми, наиболее эффективными методами лечения и лекарственными препаратами. Во-вторых, не разработаны методики достижения безусловной приверженности больных к систематическому лечению. Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений: купирования острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена, а по сути, проведения вторичной профилактики обострений, учитывая характер болезни, при котором каждое обострение подагры значительно утяжеляет ее течение в целом и способствует развитию жизнеугрожающих осложнений.

Во время острого приступа нужно стараться держать поражённый сустав в приподнятом состоянии и в покое. По словам врачей, во время этого периода большинство пациентов не могут выдержать на чувствительном суставе даже вес простыни. Боль вызывает очень сильное воспаление вокруг поражённого сустава, так что нужны болеутоляющие и противовоспалительные препараты. Врачи советуют ибупрофен. А вот аспирин фактически может усугубить подагру, замедлив выделение мочевой кислоты. Ацетаминофен не обладает достаточными возможностями бороться с воспалением и поэтому не приносит большой пользы. [7] Для лечения острого приступа подагры применяют колхицин, подавляющий фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс провоспалительных реагентов. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые подавляют метаболизм арахидоновой кислоты, а следовательно, активность циклооксигеназы-2, индуцирующей синтез провоспалительных простагландинов, и глюкокортикоидам (ГК), наиболее активно подавляющим острое воспаление. Пристрастие врачей в выборе препарата имеет решающее значение и обусловлено уровнем знакомства с методами лечения, знанием их эффективности и переносимости, частоты побочных реакций.

В нашей стране традиционно популярны НПВП: в прежние годы неселективные – индометацин, затем диклофенак натрия (перорально или внутримышечно); в последние годы внимание обращено на селективные НПВП.

Что касается ГК при остром или обострении хронического подагрического артрита, то можно рекомендовать однократное или двукратное внутривенное введение (зависит от количества вовлеченных суставов) метилпреднизолона в дозах 250–500 мг, обеспечивающее быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с полезным при подагре урикозурическим эффектом. При лечении острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные средства в максимальных или даже повышенных суточных дозах: вольтарен (150–200 мг/сут), индометацин (150–200 мг/сут), бутадион (0,6 г/сут). При часто рецидивирующих артритах, поражении почек, мочекаменной болезни, тофусах показано постоянное (пожизненное) применение аллопуринола (милурита) в суточной дозе 0,3–0,4 г для нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии подагрического поражения почек применяют и урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2–0,6 г) или этамид (курсами по 1 – нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами 1–2 нед.).

Собственно противоподагрическая терапия также хорошо обоснована, поскольку ее основная цель – стойкое снижение гиперурикемии и не только предотвращение прогрессирования подагры, но и возможное обратное развитие тофусных повреждающих процессов при условии последовательного проведения поддерживающей терапии в индивидуально подобранной дозе.

Физические методы лечения применяют с целью улучшить кровообращение в тканях, оказать обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее действие, нормализовать обмен веществ, замедлить, приостановить образование деформаций в суставах. [10] Во время острого приступа проводится лечение ЭП УВЧ на область поражённых суставов, электрофорез новокаина. В хронической стадии применяют электрофорез лития. Ионы лития вытесняют мочевую кислоту из её солей и образуют литиевую соль мочевой кислоты, легко растворяющуюся в воде. Растворённая мочевая кислота быстрее выводится из организма. Электросон оказывает положительное влияние на основные симптомы подагры, пуриновый и липидный обмены, функциональное состояние симпатико – адреналовой и центральной нервной систем, причём благоприятный результат лечения сохраняется от 3 до 12 мес. Бальнеотерапия применяется в виде сульфидных, родоновых, иодобромных, шалфейных ванн (при отсутствии поражения почек). Не показано назначение бальнеотерапии больным с острой, а также хронической подагрой. [9] Грязелечение (не применяется при обострении) рекомендуется проводить по аппликационному методу (температура грязи 40–42 град.) Рекомендуется лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение в хронической стадии на бальнеогрязевых климатических курортах (Одесса, Саки, Евпатория и др.) На курортах используется климатотерапия в виде аэрогелиотерапии и талассотерапии, ароматерапии: при остром приступе подагры можно ставить прохладные компрессы с использованием эфирных масел. Применяют кипарисовое, фенхелевое, можжевеловое, лимонное и сосновое масла. Их можно добавить также и в ванну. Когда припухлость и воспаление в суставах уменьшатся можно перейти на лавандовое или розмариновое масло. Они вызывают местное тепло и способствуют вымыванию токсинов из суставов. Показано питьё маломинерализованных щелочных гидрокарбонатно-натриевых вод, которые способствуют ощелачиванию мочи. Применяют воды типа Боржоми, Ессентуки №17 и №4, Трускавецкие воды и др.

Крайне важным является соблюдение элементарной диеты. Принято считать, что основной является малопуриновая диета. В связи с частым сочетанием подагры с метаболическим синдромом рациональнее использовать диеты, рекомендованные различными антиатеросклеротическими обществами, и при этом контролировать массу тела.

Таким образом, подводя итоги по лечению острой и хронической подагры, можно предложить следующие меры активности врача при контакте с больным

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются первой линией в лечении острого или обострения хронического подагрического артрита.

• Подбор собственно противоподагрической терапии целесообразно проводить в манере «титрования» дозы, начиная с небольших доз, как для избегания побочных эффектов, так и для выработки оптимально-минимальной дозы, приводящей к нормоурикемии, учитывая выраженную полиморбидность этих больных и необходимость принимать другие лекарственные препараты.

• Образование больного в отношении необходимости отказа от систематического приема алкоголя и соблюдения диеты, позволяющей сохранять массу тела или снижать избыточную. Обучение больного систематическому измерению индекса массы тела, ведению дневника самочувствия, уровня АД, применяемой дозы лекарств.

2. Питание при подагре

2.1 Общие рекомендации диетолога

Основное место в лечении подагры занимает лечебное питание. Максимальный результат можно получить только при сочетании его с медикаментозными препаратами, угнетающими образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих ее выведение из организма.

Жидкость. Диета предусматривает потребление повышенного количества жидкости (1,5–2,5 литра в сутки). На ночь обязательно выпивать стакан жидкости. Полезны овощные и фруктовые соки. Соки способствуют выведению из организма мочевой кислоты и препятствуют ее отложению в органах. Применяют отвар шиповника, молоко, щелочные минеральные воды, т.е. напитки, которые имеют преимущественно щелочные валентности. Они способствуют растворению мочевой кислоты и препятствуют тем самым отложению солей в суставах, хрящах, оболочках и т.д. Молоко и молочные продукты разрешаются в любом количестве: они не только не содержат пуринов, но и способствуют выведению их из организма. Особенно полезны кислое молоко и сыворотка.

Приведём несколько рецептов народной медицины, связанной с приготовлением напитков. 1) Вкусен и полезен настой ягод земляники. 4 столовые ложки сухой земляники на 4 стакана кипятка, парить 1,5 часа. Пить по стакану за час до еды и на ночь перед сном. В течение суток выпить 4 стакана.

2) Целебные свойства цикория были известны ещё во времена Авиценны: он рекомендовал прикладывать к поражённым подагрой суставам густой отвар корней цикория. Сегодня рекомендуют пить настой травы цикория (1–2 чайные ложки на стакан кипятка) по Ѕ стакана 2–3 раза в день за 30 мин до еды.

3) Обычный овёс может облегчать боли при подагре, если пить настой (3 г сушёной травы на 25 мл воды) по 3–4 чашки в день.

4) Чай из крапивы или кориандра помогают почкам освободиться от мочевой кислоты. 5) Чтобы облегчить боли рекомендуется пить по 1 стакану 3 раза в день берёзовый сок, собранный ранней весной. В п №4 «Народные средства» более подробно рассмотрены различные настои и отвары.

Белки. При подагре, прежде всего, ограничивается белок – до 0,8–1 г. на 1 кг массы тела, чтобы уменьшить образование мочевой кислоты. Исключаются те белковые продукты, которые содержат много пуринов: мясо, рыба, икра. Строго воспрещается мясо молодых животных (цыплята, телятина), все части туши, дающие крепкий навар (голова, ноги и пр.), внутренние органы (сердце, печень, почки, язык, мозги). Запрещают жирные сорта мяса и рыбы, анчоусы, сельдь, сардины, мидии, мясные и рыбные бульоны, супы. В неостром периоде мясо и рыба разрешаются, но не более 2 раз в неделю, и только в отварном виде: при отваривании до 50% пуриновых веществ выделяется в бульон. Разрешены яйца.

Жиры. Количество жиров несколько уменьшается – до 0,8–1 г. на 1 кг массы тела. В это количество входят жиры белковых продуктов, несоленое сливочное масло, сливки, сметана и, конечно, растительное масло. Не разрешаются бараний, говяжий и свиной жиры, различные комбижиры.

Углеводы. Количество углеводов также несколько сокращается, но в основном за счет легкоусвояемых: сахара, варенья, сиропов, конфет, меда. Нужно отказаться от какао и шоколада. Разрешаются мучные и крупяные изделия, немного белого хлеба.

Соль. Ограничивают употребление поваренной соли, для чего досаливают уже готовые блюда.

Энергетическая ценность рациона несколько снижена. Отсюда следует вывод – нельзя переедать! При обострении подагры в течение 1–2 дней разрешается только жидкость – в виде отвара шиповника, различных овощных, фруктовых и ягодных соков, щелочных минеральных вод, чая с лимоном. На третий день можно использовать молочно-растительную диету.

2.2 Основная диета при подагре

Основной диетой при подагре является Диета №6. Она показана при подагре, мочекаменной болезни с образованием камней из мочекислых и щавелевокислых солей. Диета содержит:

1) нормальное количество жиров (80–90 г), углеводов (400–450 г.),

2) пониженное количество белков (70–80 г.) и поваренной соли (8–10 г.), 3) повышенное количество жидкости (2–2,5 л).

Масса суточного рациона 3 кг. Энергетическая ценность 2500–2700 ккал в сутки. Мясо и рыба готовятся только в отварном виде. Больные должны питаться 4–5 раз в сутки. Температура пищи обычная.

Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной серый, белый хлеб и изделия из сдобного теста в ограниченном количестве. Блюда из круп и макаронных изделий в умеренном количестве.

Щи, борщи, рассольник, свекольник, молочные, вегетарианские и фруктовые супы.

Различные овощи, фрукты, ягоды в натуральном виде и разных формах приготовления, разгрузочные дни с применением сырых овощей и фруктов. Молоко, молочнокислые продукты, творог и блюда из них.

Соусы томатный, молочный, сметанный. Лимонная кислота, зелень петрушки и укропа.

Щелочные минеральные воды, отвар шиповника, некрепкий чай с молоком.

Исключаются: сыр острый, мозги, печень, почки, легкие, телятина, дичь, мясные, рыбные и грибные бульоны, колбасные изделия, сельдь, рыбные и мясные консервы, копчености, бобовые, инжир, малина, брусника, шпинат, щавель, салат, ревень, хрен, горчица, черный перец, натуральный кофе, какао, крепкий чай.

2.3 Примерное семидневное меню диеты №6

Понедельник 1-й завтрак. Салат из свежих огурцов, овсяная каша на молоке, отвар шиповника 2-й завтрак. Творог со сметаной, кисель фруктовый Обед. Суп картофельный, кабачки, фаршированные рисом и овощами, со сметанным соусом, клубника с молоком Ужин. Вареники ленивые со сметаной, котлеты капустные с маслом, томатный сок На ночь. Свежие яблоки

Вторник

1-й завтрак. Салат из сырой моркови со сметаной, каша рисовая молочная, чай с лимоном, яйцо всмятку

2 й завтрак. Картофель молодой в молочном соусе с огурцом, яблочный сок

Обед. Суп из сборных овощей со сметаной, творожная запеканка, кисель молочный.

Ужин. Яблоки, запеченные в белковом омлете, сок фруктовый.

На ночь. Кефир

Среда

1 й завтрак. Салат из свежей капусты; макароны с творогом, чай с лимоном

2 й завтрак. Котлеты картофельные, запеченные со сметаной, сок фруктовый

Обед. Борщ вегетарианский со сметаной, рагу из вареного мяса с молочным соусом, картофельное пюре, желе лимонное

Ужин. Сырники, запеченные со сметаной, рагу из овощей, кисель фруктовый.

На ночь. Свежие яблоки.

Четверг

1 й завтрак. Салат из капусты и яблок, каша гречневая молочная, чай с лимоном, яйцо всмятку.

2 й завтрак. Котлеты морковно-яблочные, отвар шиповника

Обед. Рассольник на овощном отваре со сметаной, блинчики с творогом, кисель из черной смородины.

Ужин. Яблоки, фаршированные творогом, тыква, запеченная в сметане, сок яблочный.

На ночь. Простокваша

Пятница

Обед. Суп молочный с домашней лапшой, голубцы с гречневой кашей и творогом со сметанным соусом, арбузы или свежий виноград

Ужин. Пудинг творожный со сметаной, котлеты морковные, компот из свежих фруктов

На ночь. Свежие яблоки

Суббота

1 й завтрак. Салат из сборных овощей, каша пшенная на молоке, чай с вареньем, натуральный омлет из 1 яйца

2 й завтрак. Зразы морковные с яблоками и изюмом, отвар шиповника

Обед. Щи из свежей капусты вегетарианские, пудинг творожный с изюмом и яблоками, кисель молочный

Ужин. Омлет белковый запеченный, кабачки, запеченные в сметане, фруктовый сок

На ночь. Кефир

Воскресенье

1 й завтрак. Салат из помидоров, огурцов и яблок с растительным маслом, творог с молоком, компот из свежих фруктов

2 й завтрак. Капуста, запеченная в белом соусе, кисель фруктовый

Обед. Окрошка, курица отварная с рисом, яблоки печеные

Ужин, Ватрушка творожная с фруктами, рагу из овощей, чай с молоком

На ночь. Свежие яблоки или стакан кефира

На весь день. Масло сливочное 20 г., сахар 30 г., хлеб черный 300 г., хлеб белый 100 г.

3. Народные средства и травы от подагры

В народной медицине существует огромное количество как внутренних, так и наружных средств для лечения подагры. Полезный совет: не начинайте лечение во время приступа. Действуйте по назначению врача. Выбор растения зависит от характера заболевания: острый приступ или межприступный период. Применяют растения: физалис, лопух, берёза, бурачник, вереск, вишня, цикорий, безвременник, фенхель, ясень, одуванчик, сарсапариль, ястребинка, гортензия, песчанка, витекс и др.

1. Лечение растениями, употребляемыми в пищу.

А) Овёс. Спиртовая настойка: 15 капель на стакан тёплой воды 5 раз в день.

Б) Настой чеснока. Взять 4 лимона без косточек и 3 головки чеснока, провернуть через мясорубку, залить 7-ю стаканами кипятка, перемешать, дать постоять сутки, процедить и пить по 40 г перед едой 1 раз в день. [6]

В) Измельчить 200 г чеснока, 300 г репчатого лука и соединить с 0,5 кг размятой клюквы. Всё тщательно перемешать и настаивать сутки в сосуде с плотно закрытой крышкой в тёмном месте. Затем добавить 1 кг мёда и перемешать. Принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день за 15–20 минут до еды. [8]

А) Крапива (листья, 10 г), таволга (верхушки, 15 г), смородина чёрная (листья и плоды 30 г), ясень (листья 50 г): настой, 1 чайная ложка смеси на 1 чашку кипятка, 3 чашки в день до еды.

Б) Классическим средством против подагры является семя сельдерея его можно применять в виде чая (1 ч.л. семян на 300 мл кипятка). 2–3 чашки такого чая ежедневно рекомендуют при острой атаке подагры. Одновременно с сельдереем можно применять таволгу, кору белой ивы, чёртов коготь.

В) Трава общеочищающего действия, которую полезно регулярно употреблять при хронической подагре – крапива двудомная. (чай, 2–3 чашки в день в течение месяца).

Д) Репешок (листья и цветки): настой, 30 г на 1 л кипятка, 3 чашки в день.

Е) Мелколепестник канадский, благодаря способности выводить мочевую кислоту может предупреждать приступы подагры. Не вызывает привыкания и не известно побочных действий. Цветки собирают в начале осени, сушат в тени. Настой: 20 г сушеного растения на 1 л кипятка, настаивать 10 мин. По 3 чашки в

xreferat.com